¿Por qué las compañías ya no darán sumas aseguradas sin límite?

Debido al crecimiento de la siniestralidad en los seguros de gastos médicos y que la suma asegurada sin límite no tiene soporte técnico la Comisión Nacional de Seguros y fianzas, para el próximo años ya no se permitirán sumas aseguradas sin respaldo técnico, por lo cual las sumas aseguradas sin límite desaparecen de acuerdo a las disposiciones 5.1.24 y 5.1.25.

Estados Unidos Mexicanos. -Secretaría de Hacienda y Crédito Público Circular Modificatoria 10/12 de la Única de Seguros y Fianzas.

(Disposiciones 5.1.24 y 5.1.25)

La comisión Nacional de Seguros y Fianzas, con fundamento en lo dispuesto del artículo 108, fracción IV de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, y de conformidad con el acuerdo por el que la junta de Gobierno de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas delega en el Presidenta la facultad de emitir las disposiciones necesarias para el ejercicio de las facultades que la ley le otorga a dicha Comisión y para el eficaz cumplimiento de la misma y de las reglas y reglamentos, emitido el 2 de diciembre de 1998 y publicado en el Diario Oficial de la Federación el 4 de Enero de 1999, y CONSIDERANDO que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 36 fracción IV de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, las Instituciones de Seguros al realizar su actividad deberán indicar de manera clara y precisa, en la documentación contractual de las operaciones de seguros y la relacionada con éstas, el alcance, términos, condiciones, exclusiones, limitantes, franquicias o deducibles y cualquier otra modalidad que se establezca en las coberturas o planes que ofrezcan, así como los derechos y obligaciones que los contratantes, asegurados o beneficiarios.

Que derivado de diversas recomendaciones de la Comisión Nacional para la Protección Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, se ha determinado la necesidad de dar mayor claridad y precisión a la documentación contractual de los seguros de gastos médicos a fin de brindar mayor certeza jurídica a los contratantes, asegurados o beneficiarios en cuanto a la operatividad y alcance de las pólizas de seguros que contraten.

Que de acuerdo con lo establecido en el artículo 36-C de la Ley General de Instituciones y sociedades Mutualistas de Seguros, los contratos de seguro en general deberán contener las indicaciones que administrativamente fije la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en protección de los intereses de los contratantes, asegurados o beneficiarios, por lo que se ha estimado conveniente incluir de manera clara y precisa los aspectos operativos del contrato de seguro de gastos médicos, con la finalidad de generar certeza jurídica a los contratantes, asegurados o beneficiados del mismo.

En virtud de lo anterior, esta Comisión ha resuelto expedir la siguiente modificación a la Circular Única de Seguros en los siguientes términos:

CIRCULAR MODIFICATORIA 10/12 DE LA UNICA DE SEGUROS
(Disposiciones 5.1.24 y 5.1.25)

UNICA- Se modifica la Disposición 5.1.24 y se adiciona la disposición 5.1.25, para quedar como sigue:

5.1.24 Tratándose de seguros de gastos médicos, las Instituciones y Sociedades Mutualistas deberán, además de cumplir con lo previsto en las presentes disposiciones, observar lo siguiente:

I. La Institución o Sociedad Mutualista, tendrá la obligación de cubrir el pago de siniestros ocurridos dentro de la vigencia del contrato, teniendo como límite, lo que ocurra primero:

El agotamiento de la suma asegurada
El monto de los gastos incurridos durante el periodo de vigencia de la póliza y el periodo de beneficio establecido en la misma, o
La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la enfermada o accidente que haya afectado al asegurado.

II. En las pólizas de los productos de seguros de gastos médicos, la institución o sociedad mutualista no podrá establecer cláusulas que limiten de forma alguna el pago de los siniestros por el hecho de que el asegurado cuente con otras pólizas para la cobertura de ese riesgo.

III. Los productos de seguros de gastos médicos deberán establecer sumas aseguradas limitadas, estos es, en todos los casos deberá definirse como suma asegurada una cantidad determinada, ya sea en algún tipo de moneda, o bien, en cualquier otra unidad de cuenta. La suma asegurada máxima a ofrecer por la institución o Sociedad Mutualista de que se trate, deberá ser sustentada técnicamente al momento de registrar ante la comisión de los productos de gastos médicos respectivos.

IV. Las tarifas de los productos de seguros de gastos médicos individuales deberán diseñarse para cada edad de manera que el valor de la frecuencia y costos promedio se actualicen gradualmente por cada año de edad del asegurado.

V. En la carátula de la póliza de los productos de seguros de gastos médicos individuales deberá establecerse una advertencia sobre la importancia y magnitud de los incrementos anuales que podrá alcanzar la prima cuando el asegurado llegue a edades avanzadas.

VI. En las pólizas de los productos de seguros de gastos médicos individuales, deberá establecerse que cuando el asegurado cambie de plan en la misma institución o sociedad mutualista, los beneficios ganados por antigüedad del asegurado no se verán afectados siempre y cuando el nuevo plan los contemple. Lo anterior, sin limitar a la institución o sociedad mutualista de que se trate, para llevar a cabo procedimientos de suscripción cuando el asegurado solicite cambios de beneficios o incrementos en la suma asegurada.

VII. Atendiendo a que los periodos de espera deben tener como único objeto la adecuada selección de riesgos y la eliminación de posibles casos de preexistencia, las pólizas de los productos de seguros de gastos médicos no podrán establecer periodos de espera para el caso de accidentes o urgencias médicas, según se definan en la póliza, que se compruebe ocurrieron dentro de la vigencia de la misma. En este caso, será obligación de la Institución o Sociedad Mutualista cubrir los gastos médicos hospitalarios y demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del asegurado, a partir de la fecha de inicio de vigencia o a partir de la fecha de alta del mismo.

VIII. Las pólizas de los productos de seguros de gastos médicos, deberán precisar, en su caso, la secuencia en la que se aplicará en deducible, franquicia y coaseguro, en combinación con la suma asegurada, al momento de pagar un siniestro.

IX. Las pólizas de los productos de seguros de gastos médicos podrán establecer una cláusula que prevea la renovación de manera automática del seguro con la salvedad de que dicha renovación no se lleve a cabo cuando la institución o sociedad mutualista o el contratante, notifiquen de manera fehaciente su voluntad de no renovarlo, cuando menos con veinte días hábiles antes del vencimiento de la póliza.

Para el caso de la renovación automática a que se refiere el párrafo anterior, las pólizas de los productos de seguros de gastos médicos deberán establecer cláusulas que cumplan con las siguientes condiciones:

La renovación deberá ofrecer condiciones de aseguramiento congruentes con las originalmente contratadas, por lo que no se podrán cambiar las limitaciones de las coberturas de los riesgos en detrimento del asegurado, ampliar periodos de espera, reducir límites de edad, ni solicitar requisitos de asegurabilidad, en razón del derecho de antigüedad adquirido por el asegurado. Asimismo, el nuevo contrato deberá prever un servicio de red médica y hospitalaria con una calidad, servicio y ubicación que sea similar con la originalmente contratada, de conformidad con los productos que estén registrados ante la comisión en ese momento.
Deberán establecerse las bases para actualizar, en cada renovación, el valor del deducible, franquicia o coaseguro, y
Deberá establecerse la obligación de la Institución o Sociedad Mutualista de informar al contratante o al asegurado, con al menos treinta días hábiles de anticipación a la renovación de la póliza, los valores de la prima, deducible, franquicia o coaseguro aplicables a la misma.

X. Las pólizas de los productos de seguros de gastos médicos, podrán establecer una cláusula que prevea la renovación del seguro de manera garantizada, con la salvedad de que dicha renovación no se lleve a cabo cuando el contratante o el asegurado notifique de manera fehaciente su voluntad de no renovarlo, cuando menos con veinte días hábiles antes del vencimiento de la póliza.

En el caso de la renovación garantizada, las pólizas de los productos de seguros de gastos médicos, deberán establecer clausulas que cumplan con las condiciones señaladas en los incisos a) y c) de la fracción IX anterior.

5.1.25 Las Instituciones y Sociedades Mutualistas deberán mantener un tanto impreso, filmado o grabado en medios magnéticos u ópticos, de las notas técnicas y documentación contractual de los planes en vigor que hayan sido registrados con anterioridad al 17 de Julio de 2002.

TRANSITÓRIAS

Primera- La presente circular modificatoria entrará en vigor el día hábil siguiente al de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.

Segunda- Dentro de un plazo de ciento ochenta días naturales contado a partir de la entrada en vigor de la presente Circular Modificatoria, las instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros deberán modificar y registrar nuevamente los productos de seguros de gastos médicos que tengan registrados ante la Comisión a efecto de cumplir con las condiciones establecidas en las presentes disposiciones. Dichos productos deberán emplearse para la subscripción y renovación de sus seguros de gastos médicos a los trescientos sesenta días naturales a partir de la entrada en vigor de la presente Circular Modificatoria.

Tercera- Aquellas pólizas que se encuentren vigentes a la entrada en vigor de la presente circular modificatoria, deberán renovarse en los términos establecidos en la misma, salvo aquellas donde se haya pactado contractualmente la renovación automática o la renovación garantizada en las mismas condiciones o condiciones similares a las originalmente contratadas.

Lo anterior se hace de su conocimiento, con fundamento en el artículo 108 fracción IV de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y de conformidad con el acuerdo por el que la junta de Gobierno de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas delega en el Presidente la facultad de emitir las disposiciones necesarias para el ejercicio de las facultades que la ley le otorga a dicha Comisión y para el eficaz cumplimiento de la misma y de las reglas y reglamentos, emitido el 2 de diciembre de 1998 y publicado en el Diario Oficial de la Federación el 4 de enero de 1999.